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Candidature Mobilité jeunesse

Programme pour les jeunes de 16 et 17 ans. Le formulaire prend environ 15 minutes. Un parent ou tuteur légal doit le remplir avec le participant.

1Le participant
2Parents ou tuteurs
3Contact d'urgence
4Santé
5Profil et motivation
6Autorisations et signature

Étape 1 sur 6

Le participant

Nom

Prénom

Date de naissance

Genre

Adresse complète

Ville, province, pays

Téléphone

École et niveau scolaire

Langues parlées

Passeport valide ? OuiNon, demande en cours

Parents ou tuteurs

Parent ou tuteur légal 1

Nom complet

Lien avec le participant

Téléphone

Courriel

Parent ou tuteur légal 2 (facultatif)

Nom complet

Téléphone

Contact d'urgence

Une personne autre que les parents, joignable en tout temps pendant le séjour.

Nom complet

Lien avec le participant

Téléphone

Courriel

Santé

Ces renseignements restent confidentiels et servent uniquement à assurer la sécurité du participant.

Allergies (aliments, médicaments, autres) et réaction

Problèmes de santé à signaler

Médicaments pris régulièrement

Restrictions alimentaires

Assurance voyage

Profil et motivation

Pourquoi souhaites-tu participer à ce programme ?

Qu'aimerais-tu partager de ta propre culture ?

Documents (passeport, photo, carnet de vaccination) – PDF, JPG ou PNG, 8 Mo max. chacun

Autorisations et signature

J'autorise mon enfant à participer au programme Mobilité jeunesse et à voyager dans le cadre de ce programme. En cas d'urgence, si je ne peux être joint, j'autorise l'équipe d'encadrement à faire prodiguer les soins médicaux nécessaires. Mon enfant et moi acceptons de respecter le code de conduite du programme. J'autorise l'utilisation de photos de mon enfant à des fins de communication (facultatif).Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et complets.

Nom du parent ou tuteur (signature)

Nom du participant (signature)

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